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TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR.

El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos.

 

El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede provocar un hombro doloroso.

 

Antes de iniciar la actividad con el miembro superior afectado hay que inhibir el tono que presenta en exceso. Esto se consigue mediante un correcto posicionamiento, colocando al paciente en posturas inhibitorias y relajando la musculatura flexora. A continuación se estimulan aquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son:

• Estimulación táctil: cepillado táctil, toque ligero, percusión…
• Estimulación propioceptiva. Estiramientos, golpeteo, presión, comprensión ligera…
• Facilitación con frío.

El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por lo tanto las actividades en un principio implicarán patrones de movimientos amplios (Ej. Lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido de telar de pared, juego de damas sobre pared). Las actividades que se propongan deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento, simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza en el miembro sano, y simples para evitar la frustración. Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que éstos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del parético/pléjico. Una vez se han conseguido los movimientos amplios y un control más adecuado del hombro y codo, se pueden hacer actividades de fortalecimiento. Conforme aparece el control voluntario se debe progresar hacia actividades más complejas con el fin de mejorar el movimiento coordinado de prensión y liberación. Las actividades propuestas deben seguir el orden de recuperación motora del miembro superior, es decir:

• Flexión de hombro
• Flexión de codo combinada con flexión de hombro
• Flexión de muñeca y dedos
• Supinación de antebrazo
• Flexión selectiva de hombro y codo
• Extensión selectiva de hombro y codo
• Flexión y extensión de todos los dedos

Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento, basándose en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias, se trata que los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados por el sujeto.

 

También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre las deficiencias motoras secundarias al accidente cerebrovascular son:

• Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de ruedas del paciente, que apoya al brazo aproximadamente 45 grados de abducción y la muñeca y los dedos en una posición funcional.
• Prevención de contracturas: se desarrollan cuando los miembros pertenecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición opuesta al patrón existente. Aquí toma una enorme importancia las medidas higiénico-posturales que se enseñan al paciente y a la familia.
• Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el hombro  y mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

Si se trata de un paciente flácido hay que posicionar el miembro superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de vista los cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano.

 

Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas (reacciones musculares reflejas desprovistas de control voluntario) y los movimientos en bloque. Las primeras aumentan el patrón patológico desencadenándose cuando el paciente realiza actividades con el miembro sano, al bostezar, toser, al realizar actividades homólogas. Se inhiben relajación del miembro afecto seguida de autocontrol por parte del paciente. Los movimientos en bloque aparecen con patrones de flexión o extensión donde el paciente es incapaz de combinarlos o disociarlos para conseguir movimientos selectivos. Hay que lograr un equilibrio entre agonistas/antagonistas (Ej. Coger tacos en flexión de codo con apertura y cierre de dedos y depositarlos en una caja con el codo en extensión mientras le lleva con el antebrazo en pronación) muy útil para corregir estos movimientos y para el tratamiento del miembro de superior en general, es el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método Perfetti.

 

TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Y SUPERFICIAL.

En el tratamiento de la sensibilidad profunda el objetivo principal es que el paciente sepa distinguir posiciones y dirección del movimiento. Las actividades utilizadas son muy variadas entre ellas:

• Imitación por parte del paciente de las posiciones en la que coloca el terapeuta miembros inferiores y superiores, primero frente a él, luego frente al espejo.
• Hacer apoyos con la muñeca con la muñeca en extensión sobre una mesa.
• Coger objetos de diferentes tamaños.
• Ejercicios contra resistencia  (lijar sobre una mesa...)
• Botar una pelota, etc.

La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con distintos tejidos, presiones, temperaturas.

 

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